对于透析患者,内瘘使用时间久了,血管起“大包”是比较常见的现象。这种情况大都是内瘘静脉过度扩张形成的,医学上叫做“动脉瘤”。但和普通动脉瘤不同,内瘘的动脉瘤是个特殊的现象。其原因与血管内瘘压力大、反复穿刺造成血管壁慢性损伤变薄弱、静脉回流段狭窄血流不畅等有关。一般这种动脉瘤仅造成外观的影响,并没有其它损害,大都无需治疗。但在2种情况下需要治疗:1、有破裂风险:一旦破裂,后果严重!什么样的动脉瘤容易破裂?大概有2个特点:1)皮薄、壁薄、粘连、张力大:即局部皮肤很薄、血管壁也很薄,皮肤和血管壁粘连在一起,中间缺乏皮下脂肪缓冲,血管压力大。这种血管瘤尽量不要进行穿刺,否则很难止血,且容易继续增大;2)短期内(数天或数周)瘤体增大,提示病变不稳定。2、血管瘤范围过大,可穿刺的血管很少。这种情况一般是内瘘使用多年,可穿刺段消耗殆尽。动脉瘤的治疗一般需要切开手术,进行瘤体塑形(切除部分血管壁,重新缝合),术后3-4周可穿刺手术区域的血管,对于范围过大的病变,也可选择结扎内瘘,重建新内瘘或人工血管内瘘。
瘘不好用原因很多,大概可分几种情况:1、瘘尚未成熟:内瘘建立后需要1-3个月的成熟期,这段时间血管变粗、弹性和血流量增加,穿刺变得容易。因此造瘘后应当坚持锻炼术侧上肢(肘上扎一弹性松紧带,手反复做握拳动作),促进内瘘成熟。一般1个月左右有经验的透析护士可大概判断内瘘能否成熟可用,如3个月仍不能用,则成熟可能性不大,需要手术处理(促成熟的手术或重新造瘘)。2、血管存在局部狭窄:这种情况最常见。人体静脉本身粗细不均,狭窄常发生在吻合口、近吻合口段静脉、血管分支部位、穿刺部位等。狭窄可能表现为内瘘震颤弱不易穿刺、血流量不足(透析干抽)、血管压力大拔针后不容易止血等。这种情况需要手术处理,根据具体病变可能采取切开手术或微创介入的方式。3、血管太深:偏胖的患者皮下脂肪丰富,静脉位置深,护士穿刺困难。一般可采取手术浅置(把静脉分离出来,放到皮肤下面),缺点是手术切口相对较大。4、其它少见情况,比如血管太短无法穿刺2针、内瘘可穿刺部位太少、胳膊水肿严重不能穿刺等,需要具体分析。总之,内瘘是透析的必备条件,内瘘不好用如果已影响到透析的实施,需要及时就诊,大都可以通过手术解决。
肌酐是什么?人体生命活动,会产生很多很多代谢废物,最后通过肾排泄。肌酐就是其中的一种。肌酐主要是在肌肉中产生的。 肌酐为什么会升高?肾脏的排泄功能受损后,各种代谢废物排不出去,就会升高,就是我们所说的“尿毒症毒素”,一般我们通过测量尿毒症毒素的水平来表示肾功能损害的程度。这些代谢废物种类很多、毒性也各不相同,技术上无法一一精确测量。实际上医生只测量一两种毒素,来代表所有毒素的综合水平,肌酐就是其一。 但肌酐的升高和肾功能损伤并不完全平行。1.肌酐在肌肉中产生,肌肉发达的人,如运动员,肌酐会比普通人高,但肾功能完全正常;2.饮食类型、运动量也会造成肌酐波动,但不代表肾功能改变;3.早中期肾功能损害,肌酐升高幅度并不大,但肾衰后期,肾功能轻微变化可造成肌酐大幅升高。 所以,明确几点:1.肌酐只是身体内“毒素”水平的一个标签,肌酐本身没毒,真正“有毒”的是综合毒素水平;2.肌酐只是在一定程度上反映了肾功能损伤程度,二者并不平行;3.只有通过保护和改善肾功能,才能“降肌酐”;仅仅“降肌酐”而不改善肾功能、不排出各种毒素,是没有意义的。 有办法让肌酐降下来吗?“降肌酐”有以下两种情况:1.对于急性肾功能不全,通过治疗造成肾损伤的病因,等待肾脏的损伤自然修复或代偿,排泄功能重新恢复或部分恢复,毒素(肌酐)水平自然会下降。2.对于慢性肾功能不全,由于肾脏损伤已经瘢痕化、永久化,无法通过肾脏的修复来恢复排泄能力。那还有办法“降肌酐”吗? 慢性肾功能不全也是有办法“降肌酐”的:1.透析:是用“人工肾”(即透析机)排出各种尿毒症毒素(包括肌酐)。透析后随时间延长毒素会继续产生,因此,要定期透析。2.肾移植:通过移植的新肾排出各种毒素(包括肌酐)。3.药物:中药为多,是通过肠道结合部分毒素,从肠道中排出肌酐等毒素,用药后会出现大便增多甚至拉稀的情况。当然,这种方式排毒能力很差,最终不能满足身体需求,仅用于肾衰尚不特别严重或没有透析条件的情况。 还有一个特殊情况,有些药物,如羟苯磺酸钙(多贝斯),会干扰化验室对肌酐的酶法测定,造成肌酐下降的假象,实际上毫无意义。 综上所述,“降肌酐”是个伪概念,真正重要的是尽可能减少肾脏的损伤、等待肾脏的修复;如果肾脏没有了修复机会,可使用药物从肠道排出部分毒素;如果肾衰进展,残余肾功能和肠道不能满足排泄需求,就需要透析或肾移植了。 本文系刘炳岩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、肾穿刺怎么做?患者趴在床上,裸露后背,局部消毒、局麻。在B超监视下,用穿刺针(象铅笔芯粗细)在肾上扎几下,取出一点肾脏(长约1厘米,粗约0.6毫米,共2到3条),然后经过处理后切片染色,在显微镜下看看,确诊肾病。为防止肾脏出血,患者要在床上卧床一天,两周之内避免剧烈活动。 二、肾穿刺的意义是什么?肾穿刺是一种检查,目的是确诊疾病。查血、查尿也是诊断手段,但仅能从侧面推测诊断,并非直接诊断,如同看人,只能看个影子,判断不精确。对于对人体健康影响不大的病变,查血查尿有个大概判断就可以了,不必要肾穿刺;对于疾病晚期没有有效治疗方法的情况,也没有必须再肾穿刺。但很多情况下,病情判断对于治疗非常重要,而血、尿检查无法给出确切诊断结论,此时就应当肾穿刺。 能否不做肾穿刺,试着治疗呢?这就要了解肾病特点和用药特点。肾是不能再生的,现在的病变如果及时治疗,有可能愈合不再进展;如果不及时治疗,病变可能继续加重并瘢痕化,一旦结疤,这部分肾脏的功能就永久缺失,没有反悔机会了!肾脏治疗药物(如激素等)副作用很大,即使肾病不太重,允许延误几个月,但试验性治疗后,全身副作用过大,而最终大部分几个月后还得肾穿刺,而此时治疗已经走了弯路。因此,要当断则断,肾穿确诊,精确治疗。 肾炎性疾病是双肾病变,坏是双肾一起坏,好也是双肾一起好,而肾穿取出的一点肾组织,能代表双肾总体情况作出诊断,性价比比较高!肾炎性病变又是一种迁延多年,甚至影响终生的疾病,因此,一次肾穿刺结论对后半生的治疗都有参考意义,性价比很高。当然,肾穿刺不是万能的,很少的情况下由于个人病变情况、穿刺制片技术、罕见疾病等情况,即使做了穿刺,也不能确诊,或即使确诊也无法有效治疗,但大多数情况下,肾穿刺的意义是很大的,您的医生会针对您的具体病情,提出肾穿刺的必要性。 三、肾穿刺痛苦吗?肾穿刺在局部麻醉下完成,熟练的操作者10分钟内即可完成,穿刺针接触人体的时间也只有几秒钟,几乎没有痛苦!但术后会要求卧床24小时,这一过程会有腰肌劳损疼痛、活动不自由、床上排便等不适情况,但大多痛苦不大,通过适当调整还是能克服的。 四、肾穿刺有风险吗?有。风险就是穿刺后大出血的风险,在目前技术条件下,这种风险在千分之二以下,并且有各种医疗措施来救治,比如输血、介入栓塞。需要切除肾脏乃至死亡的情况基本杜绝了。 五、肾穿刺有后遗症吗?没有,这一点上无需顾虑。双肾有约100万个肾单位,穿刺仅取出20~50个肾单位,对肾功能影响微乎其微。有些患者会感觉后面几年会感觉腰疼等不适,实际上这是腰肌劳损,一种常见病,与久坐等生活方式有关,与肾穿刺无关!这造成很多人对肾穿刺的误解。 本文系刘炳岩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
最常见的情况是,没有感觉任何不舒服,偶然检查或体检时意外发现了尿中有红细胞。现在我们就说说这种情况。 第一步,检查结果可靠吗?尿检异常实际上大部分情况是检查结果不可靠。注意:尿常规检查要留清晨中段尿。早上不要喝水,否则尿液会稀释,即使有病也可能查不出来,另外要中段尿,避免污染。在留尿规范的前提下,检查结果才可信。 第二步,查尿红细胞形态。这项检查有的医院叫尿沉渣,有的叫尿红细胞位相。尿红细胞以异常形态为主,刚红细胞来源多是肾脏,俗称内科性血尿;如以正常形态为主,则来源是输尿管、膀胱、尿道等处,俗称外科性血尿。外科性血尿的常见原因是泌尿系感染、尿路结石或尿路肿瘤等,有些情况要就诊泌尿外科。内科性血尿原因即人们常说的“慢性肾小球肾炎”。 第三步,内科性血尿要紧吗?该怎么治?肾小球源性血尿原因有几种可能:1、确实就是慢性肾小球肾炎;2、遗传性血尿,以薄基底膜肾病为最多见;3、全身性疾病,如红斑狼疮等。三者要确切鉴别,要做肾穿刺!但都要做吗?首先明确一点,血尿本身是不伤人的,不需要治疗,也没有真正有效的治疗方法。如果没有其实任何不适,化验除了尿红细胞没有其它问题,可以不做肾穿刺,只需要每3到6个月复查,如果一直稳定,不出现新问题,可一直不急于用药。多数患者可长达数十年很稳定。 第四步,发病时或日后复查中出现哪些问题需要重视?1.出现高血压,2.尿中蛋白阳性,3.血肌酐升高,4.出现皮肤出血点,5.肉眼血尿,6.有肾病家族史。出现以上几种情况,表明肾病可能会偏重,建议尽快就诊专业肾内科医生,需要用药或做肾穿刺确诊。 本文系刘炳岩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肾功能衰竭后,有三种方式可替代肾功能,即:血液透析(简称血透)、腹膜透析(简称腹透)、肾移植。这几种治疗方法的作用是代替肾脏,来排泄体内废物,而对原来的肾病是没有治疗作用的。有了这些方法,即使自己的肾脏没有了功能,也能长期生存。由于慢性肾衰是不可逆的,因些肾脏替代治疗是终生的。而急性肾衰患者肾功能有可能恢复,透析一段时间后有可能再脱离透析。 血透的作法首先,建立血透通路(可以使用内瘘、人工血管、或插管),这样血透中心护士就可以使用这些通路引出血液进行血透。一般每周透析2到3次,每次4个小时。每次都需要去医院。血透时,透析机将血液引出体外,在透析机中进行净化,之后再输回体内。一般每月抽血检查,根据检查情况评估透析效果,调整透析方案和辅助用药方案。 腹透的作法腹透在自己家里进行,不用去医院,是把腹透液保留在腹腔内进行透析。准备工作:首先与腹透医护进行沟通学习,家里准备腹透环境,要求最好有单独房间专门用于腹透,打扫干净,备单人床、小桌子。家里保持干净卫生,不养宠物。然后需要做个小手术,在小腹部插上透析管,一般两周后,腹透管在身体上长好,就可以开始腹透。护士会对患者进行3到5天腹透培训,目的是患者及家属在今后的治疗中有清洁观念,避免感染。培训考核通过后即可开始腹透。 腹透常有两种方式:手工腹透、用腹透机腹透。手工腹透:先把1袋腹透液(2升)通过腹透管灌入腹腔,结束后穿好衣服随意活动。4个小时后,回到专用房间内,打开腹透管,连接腹透液,放出腹腔中阵旧的腹透液,然后灌入新的1袋腹透液,这个换液大概半小时左右。再过4小时,再次换液。这样白天换液三次,晚上最后换的一次腹透液保备过夜,次日早上再换。腹透机:白天不透析,晚上睡觉时把腹透管连接腹透机(大概微波炉大小),睡觉的同时,腹透机自动运转控制置换腹透液。腹透机治疗费用较手工稍高。 肾移植通过外科手术把供体肾脏植入患者下腹大腿根附近,原来的自体肾不动。需要长期服用抗排异药物,患者可正常排尿、生活状态接近健康人。供肾来源分为尸体肾和亲属肾。之前需要患者和供体抽血进行配型,达到一定要求才能移植。目前国内情况大概移植肾平均可使用10年左右,如移植肾失功,需要进行二次肾移植或透析。 我选哪一种治疗方式?首先,从生活质量看,肾移植后的生活质量相对好一些,但肾移植需要长期使用抗排异药物,这些药物会使患者免疫力明显下降,容易感染,甚至因感染死亡,因此在之后的生活中是有一定风险的;另外,这些药物有肝脏、胰腺等毒性,所以有肝病、糖尿病的患者、或年龄过大的患者不太适合。另外,肾移植需要等待肾源,需要进行配型,在时间上有一定运气成分,无法进行有计划地安排,常需要先透析一段时间。血透、腹透是目前应用最广泛的治疗方式,如进行顺利,可以正常生活和从事适合的工作。血透对患者来讲比较省心,但对医院依赖性大,不自由,大多透析一段时间,尿量会逐渐减少至消失。腹透自己做,自由,有利于保护残余尿量,但操作稍麻烦,需要保持良好的卫生习惯,自理困难的需要保姆或家属帮助进行腹透。对于体重过大的人,腹透的效率和充分性不如血透。腹部有大手术史的患者也不太适合腹透。最后,几种治疗方式如碰到问题,彼此是可以互换的,因此,不是选哪一种的问题,是先选哪一种的问题,无须过于纠结。目前国内医保系统对这几种治疗方法都是报销很高比例的。 简单讲,选择透析方式就是选择生活方式。首先要了解每种透析是怎么做的,然后根据自己希望的生活方式来选择。 本文系刘炳岩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
第一步:先分清楚自己的病情当患者涉及到以下情况,有可能面临是否透析的问题:(1)急性肾哀:过去肾功能很好或肾功能下降并不严重,短期内(通常1个月内)很快升高,医生诊断急性肾衰,有特殊治疗方法,预计肾脏有恢复可能。(2)慢性肾衰:过去肾功能不好,慢慢变坏;或过来没查过肾脏,突然发现肾衰,医生诊断慢性肾衰或尿毒症,无特效治疗手段,预计肾衰不能恢复而会继续加重。 第二步:我什么时候该透析?简单讲:如果不透析,靠药物已无法保障生命的安全或无法维持生活的质量,就要考虑开始透析。不过,透析的时机也要根据肾衰的类型而不同。 (1)对于急性肾衰患者:简单讲,看“趋势”。由于肾衰进展可能会很迅速,甚至很快危及生命,所以一旦发现,最重要的是不断复查监测,医生可能会要求您每周甚至每天复查肾功能、记录每日尿量,目的是在积极治疗的同时,掌握肾衰进展的速度。在肾功能发展到危及生命安全之前,及时启动透析。一般确定透析后,采用深静脉插管作为透析通路,24小时内透析就可以开始。常用的参考指标:足量利尿情况下每日尿量少于400ml,且有加重趋势;肌酐550mmol/l以上、每日升高超过80mmol/l;血钾每日升高超过1mmol/l达5.5mmol/l以上。当出现下述情况之一,常需紧急透析:每日尿量不足100ml且出现憋气无法平躺;血钾超过6.5mmol/l。当然有一些其它的检查和判断方法,只是作为患者就很难掌握了。 (2)对于慢性肾衰患者:要考虑两个问题。首先要明白透析最好不要象急性肾衰那样,通过深静脉插管24小时内就启动透析(会就很多不可预料的风险),而是要提前准备长期的透析通路——内瘘,一般需要提前3到6个月准备。然后要考虑的才是透析时机问题,简单讲,慢性肾衰透析要看“症状”。慢性肾衰常见症状是厌食恶心、显著乏力、严重贫血、心衰加重、尿量减少等,如果这些症状经药物保守治疗已经无法控制,明显影响了生活质量,就需要透析了,希望这时您已经有成熟的内瘘了!透析参考的肌酐水平在700mmol/l以上,但并不绝对,有些患者肌酐达1000mmol/l以上,症状也并不明显。但肌酐在500以上的患者,建议就要安排手术建立内瘘了,这样就避免了深静脉插管之苦。未雨绸缪,有备才能无患! 本文系刘炳岩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。